inquinamento atmosferico e malattie respiratorie

["Andrea Agostini" <lonanoda at tin.it>]

INQUINAMENTO ATMOSFERICO E MALATTIE RESPIRATORIE
Peretola, 8 marzo 2003
LE FONTI DI INQUINAMENTO: SORGENTI PUNTIFORMI E SORGENTI DIFFUSE. Il punto
di vista dell'epidemiologo.
Elisabetta Chellini (U.O. Epidemiologia Analitica e Ambientale
Occupazionale - CSPO, Istituto Scientifico della Regione Toscana)
____________________________________________________________________________
____
Nell'atmosfera sono presenti numerosi composti chimici, i cui effetti sulla
salute umana dipendono dalla loro concentrazione ambientale, e quindi dalle
loro trasformazioni chimico-fisiche nell'atmosfera e dalla loro diffusione e
persistenza.
Per alcuni inquinanti atmosferici presenti nelle aree urbane sono fissati
limiti e valori guida da rispettare al fine di tutelare la salute umana.
Rimane comunque ancora di particolare interesse in ambito scientifico e di
sanità pubblica valutare il possibile ruolo cancerogeno di questi
inquinanti, gli effetti anche a breve termine delle concentrazioni al di
sotto di quelle fissate dalle normative, e gli effetti dovuti alla loro
azione combinata.
La disponibilità sempre maggiore di dati correnti sanitari e ambientali,
nonché la disponibilità di strumentazione e di procedure di analisi sempre
più sofisticate hanno permesso di effettuare nell'ultimo decennio studi sia
sugli effetti a breve termine dell'inquinamento atmosferico, anche a basse
concentrazioni, sia studi su effetti da sorgenti puntiformi. Verranno
presentati i risultati di studi epidemiologici che hanno preso in
considerazione i dati di inquinamento atmosferico con particolare
riferimento all'Italia e all'area fiorentina.
1. Studi sugli effetti da inquinamento atmosferico diffuso nelle aree urbane
a) Studi sugli effetti a breve termine.
Sono studi che mettono in relazione l'incidenza di alcuni eventi di
interesse sanitario (decessi e ricoveri non programmati per malattie
cardiache e respiratorie) con i livelli di inquinamento registrati nei
giorni immediatamente precedenti il verificarsi dell'evento. Questi studi
sono resi possibili dalla disponibilità sempre maggiore di statistiche
correnti di mortalità e morbosità e della composizione dell'aria respirata
dalle popolazioni servite dalle stesse statistiche correnti, nonché la
disponibilità di strumentazione e lo sviluppo di procedure di analisi sempre
più sofisticate, Sull'area di Firenze sono disponibili i risultati di alcuni
studi recenti:
lo studio MISA che ha valutato relazione tra livelli giornalieri degli
inquinanti atmosferici (Polveri - PM10 -, biossido di azoto- NO2, anidride
solforosa - SO2, ossido di carbonio - CO, ozono-O3) ed eventi sanitari
rilevanti quali la mortalità (totale, cause cardiache, cause respiratorie) e
i ricoveri ospedalieri (cause cardiache e respiratorie) in otto grandi città
italiane (con circa 7 milioni di abitanti) nel periodo 1990-1999, tra cui
Firenze;
lo studio sulle visite urgenti ospedaliere per sibili nei bambini di età
inferiore ai 2 anni e l'inquinamento atmosferico, condotto da operatori dell
'AO Meyer e del CNR di Pisa in collaborazione con i reparti pediatrici degli
ospedali cittadini Torregalli e SM.Annunziata, i cui risultati hanno
mostrato un'associazione positiva tra i disturbi studiati e l'inquinamento
da PM10, NO2, CO, e SO2.
b) Studi sulla patologia respiratoria nei bambini
Gli studi SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell'Infanzia e l'
Ambiente) condotti a metà degli anni '90 in alcune aree del Centro-Nord
Italia, tra cui Firenze, hanno permesso di valutare il ruolo dell'
inquinamento da traffico sui disturbi respiratori nell'infanzia. Un primo
risultato importante è quello relativo agli eccessi di rischio evidenziati
per diversi sintomi asmatici e bronchitici in relazione al traffico pesante,
più evidenti nelle aree a forte urbanizzazione (Ciccone, 1998). Un secondo
risultato emerge dallo studio di correlazione attraverso il quale è stata
valutata la relazione esistente tra l'inquinamento da NO2, SO2, e polveri e
la salute respiratoria dei bambini (Regione Emilia Romagna, 2000, dossier
n.45): è stato in particolare evidenziato un effetto aggravante dell'
inquinamento da NO2 e polveri nei soggetti già affetti da patologia
respiratoria cronica; l'inquinamento da SO2 è invece risultato associato ad
una maggiore frequenza di sintomi asmatiformi recenti nella popolazione
infantile indagata.
c) Studi sulla esposizione a cancerogeni e sugli effetti biologi precoci.
Tra le numerose sostanze chimiche presenti nella miscela delle emissioni
motoveicolari vi sono alcune sostanze dotate di potere cancerogeno, come gli
IPA (Idrocarburi Aromatici Policiclici ) e il benzene. A Firenze sono stati
misurati i livelli di concentrazione di benzene prelevato con campionatori
individuali passivi (radiello) e i metaboliti urinari del benzene in alcune
categorie esposte a traffico per motivi lavorativi (vigili urbani, operatori
ecologici, tassisti, garagisti, ed edicolanti (Atti della Giornata di studio
"La qualità dell'aria a Firenze e nell'area fiorentina, Firenze, 28 maggio
1998, pg.123-5) ). Più recentemente è stata valutata l'esposizione a benzene
dei cittadini di Firenze, effettuando una serie di rilevazioni a livello
individuale in due settimane (nel dicembre 2001 e nel giugno 2002) su un
campione di 67 soggetti non fumatori residenti in aree a diverso tipologia
di traffico (Convegno Ambiente e Tumori, Firenze, 28-29 novembre 2002): la
media della concentrazione di benzene è risultata pari a 6,94 m g/m3 a
dicembre (da notare che nella settimana campionata le condizioni
atmosferiche erano particolarmente favorevoli con concentrazione media
settimanale inferiore a quella stagionale) e 1,95 m g/m3 a giugno. Il 10%
delle osservazioni sono risultate superiori al valore di 10 m g/m3 e nella
settimana invernale solo il 20% dei valori rilevati si colloca al di sotto
di 5 m g/m3, valore che è indicato dalla EU come obiettivo di qualità per il
2010.
Sempre a Firenze, gli addotti degli IPA al DNA, considerati una misura di
esposizione a IPA, sono risultati più frequenti, particolarmente nel periodo
estivo, sia negli esposti per motivi professionali che in coloro che
risultavano residenti in città (Int J Cancer 2001, 94: 121-127)
2 Studi sugli effetti da inquinamento atmosferico da sorgenti puntiformi
Questi studi, di tipo geografico, permettono di dare una prima valutazione
sul possibile incremento di rischio per patologie specifiche nelle
popolazioni che abitano attorno a sorgenti ipotizzate di inquinamento
ambientale. Si tratta di studi in l'esposizione è in genere misurata
indirettamente utilizzando la distanza delle abitazioni dei soggetti in
studio dagli impianti considerati.
Difficilmente tengono conto della storia residenziale (durata, fenomeni
migratori) e del ruolo di confondimento (o di modificazione di effetto) di
altri fattori di rischio, anche perché spesso non sono disponibili i dati di
riferimento né a livello individuale né di popolazione su piccola area.
Verranno mostrati e discussi alcuni esempi tratti dall'esperienza del CSPO e
dalla letteratura scientifica più recente quali lo studio di Trieste
(Biggeri,1996) , quello effettuato a Prato (Chellini, 2002), e quello in
corso nell'area di Piombino.

LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE
A. Lopes Pegna
Le malattie respiratorie legate all'inquinamento atmosferico sono
rappresentate soprattutto dai tumori polmonari, dall'asma bronchiale e dalla
broncopneumopatia cronica ostruttiva.
TUMORE DEL POLMONE
INTRODUZIONE
Il cancro è diventato la seconda causa di morte nei paesi industrializzati;
non c'è famiglia che non sia stata toccata da questa malattia.
Il Cancro del Polmone è la prima causa di morte per tumore nei maschi e la
mortalità è in crescita nelle femmine.
Si tratta di un tumore a elevata letalità: su 10 casi di tumore al polmone
ne muoiono 9 cioè la sopravvivenza è pari solo al 10%; questo dato non è
cambiato negli ultimi 15 anni.
Una volta il tumore del polmone interessava soprattutto il sesso maschile
(M:F = 6:1), oggi il rapporto M:F è nettamente sceso (in USA è sotto 2:1)
per effetto dell'abitudine al fumo delle donne.
Si prevede che nel 2025 sarà aumentata la mortalità per tumore del polmone
nel mondo di 7 volte rispetto ad oggi; specialmente l'incremento sarà nel
terzo mondo (globalizzazione dell'uso del tabacco).
Per l'invecchiamento della popolazione (minor cause di morte per altre
malattie) l'incidenza è in continuo aumento.
CAUSE DEL TUMORE
Nel 90% dei casi è responsabile il fumo, anche se meno del 20% dei fumatori
va incontro a questo tumore, a riprova che esistono altri fattori che
giocano un ruolo in questa malattia. Tra questi vanno ricordati i fattori
legati all'ereditarietà, al rischio professionale (amianto, idrocarburi
aromatici, catrame, arsenico, cromo, nichel ecc.) e i fattori ambientali
(idrocarburi aromatici e radon).
STORIA DEL TUMORE
Prima di essere evidente ad una radiografia del torace possono passare anche
anni dalla sua insorgenza. Il tumore può essere identificato con una
radiografia del torace quando raggiunge le dimensioni di almeno 1 cm; questo
vuol dire che sono presenti 7 milioni di cellule tumorali e si sono avuti
già 24 raddoppiamenti cellulari; con un tumore di queste dimensioni si ha
già il rischio che abbia dato delle metastasi (cioè diffusione a distanza)
nel 30% dei casi. Con la TAC si possono identificare noduli fino dalle
dimensioni di 2 mm.; un tumore di 5 mm. ha già però 2 milioni di cellule (21
raddoppiamenti) che possono metastatizzare in un 20% dei casi.
Principali sintomi di richiamo nel fumatore sono:
un peggioramento della tosse non spiegato altrimenti
sangue nell'espettorato
perdita di peso
PROGRESSI ATTUALI
progressi nella prevenzione
lotta contro il fumo
legislazione sull'amianto e su altri fattori di rischio professionali
norme alimentari (a -carotene e licopeni cioè pomodori e carote sono
protettivi?)
progressi nella diagnosi
maggior utilizzo della TAC rispetto a una volta
nuove indagini quali la PET e la broncoscopia a fluorescenza
progressi nella terapia
maggiori possibilità chirurgiche (progressi nella chirurgia e anestesia: una
volta era impensabile un intervento di chirurgia toracica in un
ultrasettantenne; oggi si operano anche gli ultraottantenni)
miglioramenti nella trattamento radioterapico (terapia conformazionale: cioè
il campo di trattamento è calcolato con maggior precisione con l'ausilio
della TAC e questo consente l'utilizzo di maggior dosi di radioterapia;
terapia stereotassica)
progressi nel trattamento chemioterapico (farmaci meno tossici e farmaci che
servono a controllare meglio gli effetti collaterali: nausea, vomito,
effetti tossici sulle cellule del sangue); rimane però il problema della
resistenza delle cellule tumorali alla chemioterapia
terapie multimodali cioè associazione di Chirurgia, Radioterapia e
Chemioterapia
PROSPETTIVE FUTURE
incremento della lotta contro il fumo (centri antifumo)
controllo dell'inquinamento ambientale
diagnosi precoce (screening con TAC torace a basso dosaggio; broncoscopia a
fluorescenza)
terapia genetica (recupero della funzione di geni soppressori non efficaci
nel loro ruolo, correzione della funzione di oncogeni, inibizione dei
fattori di crescita ecc.)
ASMA E BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria dei bronchi che si manifesta
con episodi ricorrenti di ostruzione delle vie respiratorie che si risolve
spontaneamente o con l'ausilio di farmaci.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comprende tre diverse
patologie (bronchite cronica, enfisema polmonare e asma bronchiale cronico),
che possono manifestarsi individualmente o in varia associazione tra loro e
che sono caratterizzate dalla difficoltà al normale passaggio dell'aria
attraverso le vie respiratorie soprattutto durante l'espirazione.
Le malattie dell'apparato respiratoria rappresentano in Italia la terza
causa di morte e di queste la BPCO e l'Asma rappresentano il 55%.
Il sintomo principale della bronchite cronica è rappresentato dalla presenza
di tosse cronica, generalmente produttiva. Il sintomo più importante dell'
enfisema polmonare è rappresentato dalla difficoltà respiratoria
particolarmente sotto sforzo. L'asma bronchiale cronico è caratterizzata da
difficoltà respiratoria a crisi e tosse in genere stizzosa con produzione di
espettorato denso.
ASMA BRONCHIALE
INTRODUZIONE
Interessa circa il 6% della popolazione adulta e il 10% di quella
pediatrica. E' una patologia in costante aumento; è prevalente nei Paesi
occidentali e nelle zone urbane rispetto a quelle rurali.
CAUSE DI ASMA
I fattori di rischio più importanti sono rappresentati dalla predisposizione
familiare, dall'allergia (in particolar modo agli acari domestici), dal fumo
attivo e passivo. Discusso è il ruolo legato all'inquinamento atmosferico,
che in ogni modo rappresenta un importante fattore aggravante e/o scatenante
delle crisi asmatiche.
SINTOMI PRINCIPALI
difficoltà respiratoria
sensazione di costrizione toracica
respiro sibilante
tosse secca insistente (a volte unico sintomo)
TERAPIA
Oltre alla terapia farmacologica prevalentemente usata per via inalatoria è
di fondamentale importanza la prevenzione dei fattori scatenanti.
BRONCHITE CRONICA E ENFISEMA
INTRODUZIONE
La bronchite cronica è caratterizzata dalla cronica produzione di secrezioni
bronchiali conseguente alla infiammazione secondaria a fattori irritanti
delle strutture bronchiali. L'enfisema polmonare, spesso associato alla
bronchite cronica, è invece caratterizzato dalla perdita di elasticità del
polmone con conseguente difficoltà all'eliminazione dell'aria durante la
fase espiratoria della respirazione.
CAUSE DI BRONCHITE CRONICA E ENFISEMA
I fattori di rischio più importanti della bronchite cronica e dell'enfisema
sono rappresentati dal fumo di sigaretta, dagli inquinanti atmosferici e
inquinanti professionali.
DIAGNOSI
Per confermare la diagnosi e stabilire il grado di gravità della bronchite
cronica ed enfisema è indispensabile l'esecuzione del test di funzionalità
respiratoria.
TERAPIA
La prevenzione del progressivo declino della funzione respiratoria nel tempo
è possibile solo con la cessazione del fumo.
La terapia farmacologica si basa sostanzialmente sull'uso dei
broncodilatatori, che agiscono migliorando la funzione polmonare ed i
sintomi respiratori.
Anche per la bronchite cronica e l'enfisema è importante la prevenzione all'
esposizione a inquinanti ambientali.
------------------------------------------------------------
Estratto intervento del Dr. Massimo Gulisano
L'atmosfera dell'area urbana fiorentina è, come noto, in condizioni assai
critiche per quanto riguarda la carica inquinante; ne sono fra l'altro
testimonianza gli ultimi provvedimenti che l'Amministrazione Comunale di
Firenze è stata obbligata a prendere per lo sforamento dei limiti di legge.
Tale superamento di valori è in special modo preoccupante per quanto
riguarda le polveri fini ed alcuni composti organici volatili, componenti
delle quali sono note la pericolosità e la azione cancerogenetica.
Per molti inquinanti la situazione dell'area fiorentina è ormai tale che
basta un periodo di alta pressione e di moderato soleggiamento per far
precipitare le cose ed obbligare a provvedimenti di emergenza, quali i
blocchi del traffico.
Buon senso vorrebbe che in una situazione già così degradata non si
aggiungessero cariche inquinanti a quelle già esistenti e che evidentemente
il sistema ambientale fiorentino non riesce a smaltire. Ma ecco che,
improvvisamente, quando si parla di inceneritori (anzi di
"termovalorizzatori", secondo il criterio oggi comune che ci fa chiamare le
cose sgradevoli con un nome addolcito e magari meno comprensibile: i veleni
restano sempre veleni, ma la gente lo capisce meno.) le cose come per
miracolo cambiano: Firenze diventa un modello da seguire, la situazione
diventa sotto controllo e non c'è nessun pericolo per la gente.
Eppure sappiamo tutti che l'inceneritore (pardon: il termovalorizzatore)
della Piana porterà un aggravio, almeno in termini di metalli pesanti
(cadmio, piombo, mercurio,..), di benzene, di polveri, in un'area che la
costruenda terza corsia autostradale e il nuovo asse viario Firenze-Prato
sovraccaricherà già con i prodotti del traffico autoveicolare. Gli
ipotizzati "interventi di mitigazione" sono poi pie illusioni: non credo, ad
esempio, che qualcuno pensi davvero di realizzare il teleriscaldamento di
quartieri come Novoli in tempi utili!
Infine mi sia consentita una curiosità. Sono tanti anni che mi occupo di
questi problemi ed ancora nessuno mi ha spiegato almeno una cosa: perché mai
per le zone di lusso (vedi Impruneta) anche i tralicci dell'ENEL sono uno
scandalo e i giornali registrano commossi e solidali le sfilate di illustri
personaggi indignati, mentre quando si tratta di aree di edilizia popolare,
ecco che tralicci, traffico, inceneritori e quant'altro diventano cose da
niente. A pensare male si fa peccato ma ci si azzecca.
-----------------------------------------------------------
GLI STRUMENTI DELLA PREVENZIONE
(estratto della relazione di M. Bolognini)
Esiste la necessità per un corretto operare nella sanità di utilizzare al
meglio tutti gli strumenti di intervento disponibili.
Oltre all'affinamento diagnostico ed al miglioramento della terapia occorre,
a tale proposito, potenziare anche gli interventi di prevenzione primaria
specie nel versante dei rischi sanitari di origine ambientale, attualmente
assai poco valorizzato.
La prevenzione primaria utilizza vari strumenti conoscitivi, dalla
epidemiologia, alla tossicologia, all'analisi del rischio, alle valutazioni
di impatto; ognuno di questi strumenti presenta possibilità e limiti che
saranno brevemente illustrati.
La prevenzione primaria necessita inoltre di strumenti operativi aggiornati
e rispondenti alle esigenze culturali, sociali ed economiche del momento.
Verranno forniti, a tale proposito, esempi di strumenti operativi derivanti
o meno da principi normativi, riferiti anche a specifiche fonti di nocività
ambientale.
Sarà fornita inoltre una lettura critica della valutazione del rischio
aggiuntivo per tumori derivanti da alcune sostanze per l'area fiorentina
sulla base dello studio effettuato nel 1996 dall'Istituto Superiore di
Sanità.